ALS — schockbarer Rhythmus
Beim schockbaren Rhythmus ist der Strom die Behandlung, nicht das Medikament. Die ersten drei Schocks haben die höchste Wahrscheinlichkeit auf einen Kreislauf — deshalb kommen Adrenalin und Amiodaron erst danach. Und zwar während der laufenden Herzdruckmassage, nie in einer Pause dafür. Wer diese zwei Sätze verinnerlicht hat, macht beim schockbaren Rhythmus keinen Timingfehler mehr.
Die Stufe beschreibt nicht den Text, sondern dich. Wähle, wo du stehst — und verdien dir die nächste, indem du die Fragen aus dem Kopf beantwortest. Dein Stand bleibt in diesem Browser gespeichert, es wird nichts übertragen.
Der Ablauf
Kreislaufstillstand erkannt, Rhythmus schockbar. Ab hier läuft alles in Zwei-Minuten-Takten. Die Rhythmusanalyse dazwischen dauert unter fünf Sekunden — jede längere Pause kostet koronaren Perfusionsdruck, der sich erst nach mehreren Kompressionen wieder aufbaut.
Die Schrittfolge
| Schritt | Was | Warum |
|---|---|---|
| 1. Schock | 200 J biphasisch, oder das gerätespezifische Maximum | höchste Erstdefibrillationserfolgsrate mit maximaler Energie |
| sofort CPR | 2 Minuten, ohne Rhythmusanalyse | das Myokard braucht auch nach dem Schock Perfusion; sofortige Analyse kostet CPR-Zeit |
| Analyse | unter 5 Sekunden | jede Pause senkt den koronaren Perfusionsdruck |
| 2. Schock | 200 J biphasisch | |
| sofort CPR | 2 Minuten | |
| Analyse | unter 5 Sekunden | |
| 3. Schock | 200 J biphasisch | |
| sofort CPR | 2 Minuten — jetzt die Medikamente | Adrenalin 1 mg und Amiodaron 300 mg i.v./i.o., während die Kompressionen laufen |
Medikamententiming ab Schock 3
- Nach Schock 3
- Adrenalin 1 mg + Amiodaron 300 mg i.v./i.o.
- Nach Schock 5
- Adrenalin 1 mg + Amiodaron 150 mg (einmalige Zusatzdosis)
- Danach Adrenalin
- 1 mg alle 3–5 min = jede zweite CPR-Phase
- Amiodaron gesamt
- 300 mg + 150 mg — keine weitere Gabe
- Nach jeder Gabe
- mit NaCl nachspülen
Adrenalin schon nach dem ersten Schock. Bei VF und pVT haben die ersten drei Schocks die höchste Wahrscheinlichkeit auf einen Kreislauf. Frühes Adrenalin hat hier keinen belegten Nutzen und kann Nachschockarrhythmien begünstigen. Erst nach Schock 3.
Die Kompressionen für die Injektion pausieren. Das Medikament wird während der laufenden CPR gegeben. Ohne Kompressionen kommt es ohnehin nicht dorthin, wo es wirken soll.
Parallel, ohne die Kompressionen zu unterbrechen
- Atemweg sichern — danach kontinuierliche Kompressionen statt 30:2
- Zugang legen: i.v. oder i.o.
- Reversible Ursachen suchen — 4H und 4T
- Kapnographie anschließen: sie zeigt die Qualität der Kompressionen und den ROSC
Die Person, die drückt, wird bei jeder Rhythmusanalyse gewechselt — nicht erst, wenn sie müde wird.
Die Qualität der Kompressionen fällt messbar ab, lange bevor der Helfer es selbst merkt.
Der Wechsel geschieht in derselben unter fünf Sekunden dauernden Pause wie die Analyse.
Selbsttest Silber
0 von 4Erst denken, dann aufdecken. Nur was du aus dem Kopf beantwortest, zählt.
1 Wann bekommt ein Patient mit Kammerflimmern das erste Adrenalin — und warum nicht früher?Aufdecken
2 Dein Kollege will die Kompressionen kurz stoppen, damit du das Amiodaron sicher spritzen kannst. Was sagst du?Aufdecken
3 Wie viel Amiodaron bekommt der Patient insgesamt und wann?Aufdecken
4 Wie lange darf die Rhythmusanalyse dauern und warum ist das so streng?Aufdecken
Du kannst den Algorithmus für den schockbaren Rhythmus sicher abarbeiten und kennst die zwei Timingfehler. Die nächste Stufe erklärt die Ausnahme von der Regel — die Stacked Shocks — und die reversiblen Ursachen.
Ausnahmen und Ursachen
Der Standardalgorithmus gilt für den unbeobachteten Stillstand. Es gibt genau eine Konstellation, in der er durchbrochen werden darf — und sie ist an drei Bedingungen geknüpft, die alle gleichzeitig erfüllt sein müssen.
Stacked Shocks — die einzige Ausnahme
Drei Schocks in rascher Folge, ohne CPR dazwischen. Erlaubt nur, wenn alle drei Bedingungen erfüllt sind:
- Witnessed — der Kollaps wurde direkt beobachtet
- Monitored — der Patient hängt bereits am Defibrillator oder EKG, der Rhythmus ist sofort sichtbar
- Schockbar — VF oder pVT gesichert
Der Grund: In den ersten Sekunden nach Beginn eines beobachteten Kammerflimmerns ist das Myokard noch gut oxygeniert. Kurze CPR-Pausen für sofortige Folgeschocks sind hier vertretbar, weil die Chance auf einen Kreislauf durch rasches Defibrillieren den kurzen CPR-Ausfall überwiegt.
Die drei Stacked Shocks zählen als Schock 1 bis 3 im Algorithmus.
Adrenalin und Amiodaron kommen also regulär nach den Stacked Shocks — nicht früher, nur weil drei Schocks schnell hintereinander abgegeben wurden.
Danach geht es im Standardablauf weiter: 2 Minuten CPR, Analyse, Schock 4.
Bei unbeobachtetem Arrest oder längerer Downtime gilt der Standardalgorithmus.
Das Myokard ist dann nicht mehr oxygeniert und braucht zuerst Perfusion durch Kompressionen, bevor ein Schock überhaupt eine Chance hat.
4H und 4T — die eigentliche Therapie
| 4 H | 4 T |
|---|---|
| Hypoxie | Thrombose koronar — Myokardinfarkt |
| Hypovolämie | Thrombose pulmonal — Lungenembolie |
| Hypo- oder Hyperkaliämie und andere Elektrolytstörungen | Tension-Pneumothorax — Spannungspneumothorax |
| Hypothermie | Tamponade — Perikardtamponade |
| (zusätzlich: Hypoglykämie) |
Ein Kreislaufstillstand mit behandelbarer Ursache ist nur so lange behandelbar, wie jemand die Ursache sucht. Das Durchgehen der 4H und 4T ist keine Nebentätigkeit während der Reanimation — bei ursächlich bedingtem Stillstand ist es die Therapie.
Die Kapnographie als Rückmeldung
- Sie zeigt, ob die Kompressionen Fluss erzeugen — ein niedriger Wert bedeutet meist zu flach oder zu langsam
- Ein plötzlicher, deutlicher Anstieg ist oft das erste Zeichen eines wiedererlangten Kreislaufs — noch vor dem tastbaren Puls
- Sie bestätigt die Tubuslage, und zwar als einzige belastbare Methode
Übergabe nach ISBAR
- Identifikation — wer übergibt, wer ist der Patient
- Situation — beobachteter Stillstand? Ersthelfer-CPR? Erster dokumentierter Rhythmus?
- Background — Vorerkrankungen, Medikation, Ereignis vor dem Kollaps
- Assessment — Downtime, Anzahl Schocks, verabreichte Medikamente mit Uhrzeit, vermutete Ursache
- Recommendation — was jetzt gebraucht wird: Koronarangiographie, Kühlung, Bildgebung
Der erste dokumentierte Rhythmus. Er bestimmt die Prognose stärker als fast alles andere und lässt sich später nicht mehr rekonstruieren.
Dazu: Zeitpunkt des Kollapses, Zeitpunkt des CPR-Beginns, Anzahl der Schocks.
Selbsttest Gold
0 von 5Erst denken, dann aufdecken. Nur was du aus dem Kopf beantwortest, zählt.
1 Ein Patient kollabiert vor deinen Augen am Monitor, das EKG zeigt Kammerflimmern. Was darfst du hier, was sonst verboten wäre?Aufdecken
2 Nach drei Stacked Shocks — gibst du jetzt Adrenalin oder wartest du?Aufdecken
3 Warum ist das Durchgehen der 4H/4T bei einem Kreislaufstillstand keine Nebentätigkeit?Aufdecken
4 Das etCO₂ steigt während der Reanimation plötzlich von 12 auf 38 mmHg. Was bedeutet das?Aufdecken
5 Welche einzelne Angabe darf bei der Übergabe nie fehlen?Aufdecken
Du kennst die Ausnahme, ihre Bedingungen und die reversiblen Ursachen. Die Master-Stufe geht an die Evidenz — und an die Stellen, an denen sich Leitlinien und Lehrbücher widersprechen.
Die Begründung
Der Algorithmus wirkt wie eine feste Ordnung. Tatsächlich ist fast jeder seiner Schritte das Ergebnis einer Abwägung, und mehrere davon sind bis heute umstritten. Wer ihn unterrichtet, sollte wissen, welche.
Was gegenüber älteren Fassungen weggefallen ist
| Früher gelehrt | Heute | Begründung |
|---|---|---|
| Atropin bei Asystolie und PEA | nicht mehr empfohlen | seit ERC 2015 gestrichen, in ERC 2025 bestätigt — kein belegter Nutzen |
| Natriumbicarbonat routinemäßig | nur bei gesicherter Indikation | dokumentierte Hyperkaliämie oder Intoxikation mit trizyklischen Antidepressiva |
| Milde Hypothermie 32–34 °C als Standard | aktive Fieberprävention | TTM2-Trial 2021: kein Vorteil gegenüber normothermem Temperaturmanagement |
| Sofortige Koronarangiographie nach jedem ROSC | nur bei ST-Hebung | COACT und TOMAHAWK: kein Vorteil ohne ST-Hebung im EKG nach ROSC |
Post-ROSC — die fünf Zielgrößen
| Parameter | Ziel | Warum genau dort |
|---|---|---|
| SpO₂ | 94–98 % | Hyperoxie erzeugt freie Radikale und schädigt das Gehirn; Hypoxie verursacht den sekundären Hirnschaden |
| paCO₂ / etCO₂ | Normokapnie, 35–45 mmHg | Hypokapnie verengt die Hirngefäße, Hyperkapnie fördert das Hirnödem |
| Systolischer Blutdruck | ≥ 100 mmHg | koronare und zerebrale Reperfusion sicherstellen |
| MAP | ≥ 65 mmHg | |
| Blutzucker | 7–10 mmol/l (126–180 mg/dl) | Hypo- und Hyperglykämie beide vermeiden |
| Temperatur | 32–36 °C, kein Fieber | aktive Fieberprävention ≤ 37,5 °C für mindestens 72 h beim komatösen Patienten |
Kein Fieber, kein Frost.
Milde Hypothermie kann erwogen werden, ist aber seit TTM2 nicht mehr die Standardempfehlung. Entscheidend ist, dass die Temperatur nicht über 37,5 °C steigt.
Koronarangiographie nach ROSC
- Sofort, innerhalb von 2 Stunden: ROSC nach Kreislaufstillstand und ST-Hebungen im 12-Kanal-EKG nach ROSC
- Ohne ST-Hebung: innerhalb von 24 Stunden erwägen, aber nicht notfallmäßig
- Ausnahme: hämodynamische Instabilität, die durch eine koronare Ursache erklärbar ist
Hintergrund: Nach einem Kreislaufstillstand ist die Prävalenz okkulter Koronarobstruktionen hoch, und bei ST-Hebung verbessert die sofortige Intervention das Überleben. Ohne ST-Hebung ist dieser Nutzen jedoch nicht belegt — das ist das Ergebnis der Studien COACT und TOMAHAWK.
Warum das Adrenalintiming eine Abwägung bleibt
Adrenalin erhöht über die α-vermittelte Vasokonstriktion den koronaren Perfusionsdruck — das ist der belegte Nutzen. Gleichzeitig steigert es den myokardialen Sauerstoffverbrauch und kann Nachschockarrhythmien begünstigen. Beim schockbaren Rhythmus, wo die Defibrillation die eigentliche Therapie ist, überwiegt der Nutzen deshalb erst, wenn drei Schocks erfolglos blieben. Beim nicht-schockbaren Rhythmus fällt die Abwägung anders aus: Dort gibt es keine Alternative, und Adrenalin wird sofort gegeben, sobald ein Zugang liegt.
Schockbar: Der Strom ist die Therapie. Das Medikament wartet bis Schock 3.
Nicht schockbar: Es gibt keinen Strom. Das Medikament kommt sofort.
Merkhilfe: Schock oder Stich. Wer den Rhythmus benennt, hat das Timing schon entschieden.
Sonderfall Lungenembolie
Bei gesicherter oder hochgradig vermuteter Lungenembolie als Ursache ist die Thrombolyse während der Reanimation eine Option. Danach gilt: Die Wiederbelebung wird mindestens 60 bis 90 Minuten fortgeführt, weil das Lysemittel Zeit braucht, um zu wirken. Wer nach 20 Minuten abbricht, hat die Therapie begonnen, aber nicht zu Ende geführt.
Medikamente im Überblick
| Medikament | Dosis | Wann |
|---|---|---|
| Adrenalin | 1 mg i.v./i.o. | nach Schock 3, dann alle 3–5 min |
| Amiodaron | 300 mg, dann einmalig 150 mg | nach Schock 3, Zusatzdosis nach Schock 5 |
| Atropin | — | nicht mehr empfohlen |
| Natriumbicarbonat | 50 mmol (50 ml 8,4 %) | nur bei dokumentierter Hyperkaliämie oder Intoxikation mit trizyklischen Antidepressiva |
| Kalziumchlorid | 10 ml 10 % | nur bei gesicherter Hyperkaliämie, Hypokalzämie oder Kalziumantagonisten-Intoxikation |
Selbsttest Master
0 von 5Erst denken, dann aufdecken. Nur was du aus dem Kopf beantwortest, zählt.
1 Warum wird beim schockbaren Rhythmus mit dem Adrenalin gewartet, beim nicht-schockbaren aber nicht?Aufdecken
2 Ein Kollege will einen Patienten nach ROSC ohne ST-Hebung sofort ins Herzkatheterlabor bringen. Wie ordnest du das ein?Aufdecken
3 Was hat sich beim Temperaturmanagement geändert und warum?Aufdecken
4 Warum muss man nach einer Lyse bei Lungenembolie besonders lange reanimieren?Aufdecken
5 Warum ist die Obergrenze von 98 % SpO₂ nach ROSC keine Kleinigkeit?Aufdecken
Du kannst den Algorithmus nicht nur abarbeiten, sondern jede seiner Entscheidungen begründen — einschließlich der Punkte, an denen ältere Lehrbücher überholt sind.