Peri-Arrest-Arrhythmien

◎ Lernziele

anhand der vier Instabilitätskriterien sofort über „stabil vs. instabil" entscheiden.
den Bradykardie- und den Tachykardie-Algorithmus samt Dosierungen anwenden.
Schmal- vs. Breitkomplex und regelmäßig vs. unregelmäßig einordnen und Torsade erkennen & behandeln.

4 Instabilitätskriterien

Schock · Synkope · Myokardischämie · Herzinsuffizienz. Mindestens eines vorhanden → der Patient ist instabil, Rhythmus muss sofort terminiert werden. Immer parallel: ABCDE, O₂ bei Hypoxie, i.v.-Zugang, 12-Kanal-EKG, reversible Ursachen.

1 Bradykardie — Algorithmus

Bradykardie (< 50/min) · ABCDE · O₂ · i.v. · 12-Kanal-EKG

Instabilitätskriterium vorhanden?

JA · instabil

Atropin 500 µg → max. 3 mg

NEIN · stabil

Beobachten · Risiko prüfen

Ansprechen / ausreichend?

Nein → transkutanes Pacing · Isoprenalin/Adrenalin-Infusion · Expertenhilfe (transvenöses Pacing)

⚠

Cave Atropin

Kein Atropin bei höhergradigem AV-Block mit breitem QRS — unwirksam, kann Block verschlechtern → direkt Pacing/Katecholamine.
Bei β-Blocker-/Kalziumantagonist-Intoxikation: Glukagon bzw. Kalzium erwägen.

⛒

Asystolie-Risiko — auch bei (noch) stabilem Patienten behandeln

kürzliche Asystolie · Mobitz II · AV-Block III° (v. a. breiter QRS) · ventrikuläre Pause > 3 s

2 Tachykardie — instabil zuerst

Instabil (Schock/Synkope/Ischämie/Herzinsuffizienz)?

Synchronisierte DC-Kardioversion (biphasisch, eskalierend) unter Analgosedierung — bis zu 3 Versuche. Erfolglos → Amiodaron 300 mg i.v. über 10–20 min, dann erneute Kardioversion; anschließend Amiodaron 900 mg / 24 h.

3 Stabile Tachykardie — QRS entscheidet

Wie bei „schockbar / nicht-schockbar" trennt ein Kriterium die Wege: die QRS-Breite (Grenze 0,12 s).

SCHMAL · QRS < 0,12 s

meist supraventrikulär

Regelmäßig: Vagusmanöver → Adenosin 6 → 12 → 18 mg rasch i.v. + Flush

Kein Erfolg / Vorhofflattern → Frequenzkontrolle (β-Blocker)

Unregelmäßig: meist Vorhofflimmern → Frequenzkontrolle (β-Blocker / Diltiazem)

Onset < 48 h → Kardioversion erwägen · Antikoagulation bedenken

BREIT · QRS ≥ 0,12 s

bis zum Beweis VT

Regelmäßig: am ehesten VT → Amiodaron 300 mg i.v. über 20–60 min

Gesicherte SVT + Schenkelblock → wie schmal-regelmäßig

Unregelmäßig: Expertenhilfe — VHF+Schenkelblock, präexzitiertes VHF, polymorphe VT

Präexzitiertes VHF: keine AV-Knoten-Blocker (Adenosin/β-Blocker/Verapamil/Digoxin)

▲ Breit + regelmäßig = VT behandeln · Breit + unregelmäßig = Expertenhilfe (Torsade denken) ▲

4 Torsade de pointes — polymorphe VT

Erkennen & sofort behandeln

Spindelförmig um die Grundlinie „tanzende" breite QRS bei verlängertem QT. Kann in Kammerflimmern übergehen — bei Pulslosigkeit sofort Defibrillation + ALS.

Magnesium 2 g i.v. über 10 minQT-verlängernde Medikamente stoppenK⁺ & Mg²⁺ korrigieren

Rezidivierend / bradykardieabhängig → Overdrive-Pacing oder Isoprenalin (Frequenz anheben).

5 Dosierungen

Erwachsene. Immer gegen ERC 2025 / lokale SOP prüfen.

Atropin Bradykardie

Einzeldosis: 500 µg i.v.
Wiederholung: alle 3–5 min
Maximum: 3 mg gesamt
Nicht bei: AV-Block III° + breiter QRS

Adenosin schmal · regelm.

Schema: 6 → 12 → 18 mg
Gabe: rasch i.v. + NaCl-Flush
Warnung: kurze Asystolie, Flush
Cave: Asthma · präexzit. VHF

Amiodaron breit · VT

Bolus: 300 mg i.v.
Infusionszeit: 20–60 min (stabil)
Erhaltung: 900 mg / 24 h
Weg: möglichst ZVK/groß

Magnesiumsulfat Torsade

Dosis: 2 g (8 mmol)
Infusionszeit: über 10 min i.v.
Indikation: Torsade / polymorphe VT
Plus: Elektrolyte korrigieren

6 Pitfalls, Retrieval & Take-Home

⚠

PITFALLS

Atropin bei AV-Block III° mit breitem QRS — unwirksam, verschlimmert ggf.
AV-Knoten-Blocker (Adenosin/Verapamil) bei präexzitiertem VHF — gefährlich
Adenosin ohne raschen Flush → wirkt nicht (extrem kurze HWZ)
Instabile Tachykardie medikamentös „probieren" statt zu kardiovertieren
Torsade: QT-verlängernde Medikamente übersehen / Elektrolyte nicht korrigiert

✎ Recall

Welche vier Kriterien machen einen Patienten „instabil"?

Schock, Synkope, Myokardischämie, Herzinsuffizienz — eines genügt → sofortige Terminierung (Pacing bzw. synchronisierte Kardioversion).

Stabile Breitkomplex-Tachykardie, regelmäßig — was?

Als VT behandeln → Amiodaron 300 mg i.v. über 20–60 min.

Erstlinientherapie bei Torsade de pointes?

Magnesium 2 g i.v. über 10 min, QT-verlängernde Medikamente stoppen, K⁺/Mg²⁺ korrigieren.

Adenosin-Schema bei schmaler, regelmäßiger SVT?

6 → 12 → 18 mg rasch i.v. mit Flush, nach Vagusmanövern.

✔

TAKE-HOME

Instabil → Brady: Pacing-Weg · Tachy: synchronisierte Kardioversion. Nicht lange zögern.
Stabil → Zeit für 12-Kanal-EKG. Tachy: QRS-Breite teilt schmal/breit.
Atropin 500 µg (max 3 mg) — nicht bei AV-III° mit breitem QRS.
Torsade = Magnesium 2 g + Elektrolyte + QT-Trigger stoppen.