Asystolie und pulslose elektrische Aktivität · ERC 2025

ALS — nicht schockbarer Rhythmus

Asystolie · PEA — der Rhythmus, bei dem der Defibrillator nichts ausrichtet

Hier gibt es nichts zu defibrillieren. Damit fällt die wirksamste Therapie weg — und zwei Dinge rücken an ihre Stelle: Adrenalin sofort, sobald ein Zugang liegt, und die Suche nach der Ursache. Bei der pulslosen elektrischen Aktivität ist diese Suche nicht Beiwerk, sondern die eigentliche Behandlung. Ein Herz, das noch elektrisch arbeitet, aber keinen Auswurf erzeugt, hat fast immer einen Grund dafür — und der ist oft behebbar.

sofort

Adrenalin 1 mg, sobald Zugang

alle 3–5 min

Adrenalin wiederholen

kein

Amiodaron

kein

Schock

2 min

CPR-Zyklus

Wie gut kennst du ALS — nicht schockbarer Rhythmus?

Die Stufe beschreibt nicht den Text, sondern dich. Wähle, wo du stehst — und verdien dir die nächste, indem du die Fragen aus dem Kopf beantwortest. Dein Stand bleibt in diesem Browser gespeichert, es wird nichts übertragen.

Stufe Silber

Der Ablauf

Asystolie oder pulslose elektrische Aktivität. Kein Schock. Die Herzdruckmassage läuft durch, das Adrenalin kommt so früh wie möglich — und parallel dazu sucht jemand die Ursache. Diese drei Dinge laufen gleichzeitig, nicht nacheinander.

Adrenalin 1 mg, sobald der Zugang liegt. Dann alle 3 bis 5 Minuten. Kein Amiodaron, kein Atropin, kein Schock. Und ab der ersten Minute: 4H und 4T.

Die Schrittfolge

Schritt	Was	Warum
sofort	Adrenalin 1 mg i.v./i.o., sobald ein Zugang liegt	es gibt keinen Schock — die Vasokonstriktion ist die einzige pharmakologische Option, um den koronaren Perfusionsdruck zu heben
CPR	2 Minuten durchgehend
Analyse	unter 5 Sekunden	jede Pause senkt den koronaren Perfusionsdruck
CPR	2 Minuten	in jeder zweiten Phase Adrenalin
parallel	4H und 4T durchgehen	bei PEA ist das Beheben der Ursache die eigentliche Therapie

Medikamente

Adrenalin: 1 mg i.v./i.o. sofort, dann alle 3–5 min
Amiodaron: keine Indikation
Atropin: nicht mehr empfohlen
Natriumbicarbonat: nur bei dokumentierter Hyperkaliämie oder Intoxikation mit trizyklischen Antidepressiva
Kalziumchlorid: nur bei gesicherter Hyperkaliämie, Hypokalzämie oder Kalziumantagonisten-Intoxikation

Kein Amiodaron — und der Grund ist einfach

Amiodaron wirkt antiarrhythmisch: Es stabilisiert ein Myokard, damit ein Schock greifen kann.

Bei Asystolie gibt es keinen Rhythmus, der stabilisiert werden könnte. Bei PEA gibt es keinen, der die Ursache wäre.

Wer hier Amiodaron gibt, behandelt ein Problem, das nicht vorliegt.

Der Kontrast, der alles trägt

Schockbar: Der Strom ist die Therapie. Das Medikament wartet bis nach dem dritten Schock.

Nicht schockbar: Es gibt keinen Strom. Das Medikament kommt sofort.

Merkhilfe: Schau — Schock oder Stich? Wer den Rhythmus benannt hat, hat das Timing schon entschieden.

Was parallel läuft

Zugang: i.v. oder i.o. — er ist hier dringender als beim schockbaren Rhythmus, weil ohne ihn gar keine Therapie stattfindet
Atemweg sichern, danach kontinuierliche Kompressionen statt 30:2
Kapnographie anschließen
Jemand geht laut die 4H und 4T durch — nicht im Kopf, sondern hörbar für das Team

Feine Asystolie ist keine Diagnose

Eine flache Linie kann auch ein feines Kammerflimmern sein, das in der gewählten Ableitung nicht sichtbar ist.

Ableitung wechseln, Verstärkung prüfen, Elektrodenkontakt kontrollieren.

Im Zweifel weiter nach dem nicht-schockbaren Weg — aber die Frage muss gestellt worden sein.

Selbsttest Silber

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Erst denken, dann aufdecken. Nur was du aus dem Kopf beantwortest, zählt.

1 Wann bekommt ein Patient mit Asystolie das erste Adrenalin?Aufdecken

Sofort, sobald ein Zugang liegt. Anders als beim schockbaren Rhythmus wird nicht gewartet. Der Grund: Es gibt keinen Schock als Alternative. Die Vasokonstriktion durch Adrenalin ist die einzige pharmakologische Möglichkeit, den koronaren Perfusionsdruck zu heben.

2 Dein Kollege zieht bei Asystolie Amiodaron auf. Was sagst du?Aufdecken

Dass es hier keine Indikation gibt. Amiodaron wirkt antiarrhythmisch — es stabilisiert ein Myokard, damit ein Schock greifen kann. Bei Asystolie gibt es keinen Rhythmus, der stabilisiert werden könnte. Die Ampulle bleibt zu, die Zeit wird für den Zugang und die Ursachensuche gebraucht.

3 Warum ist Atropin nicht mehr im Algorithmus?Aufdecken

Weil sich kein Nutzen belegen ließ. Es wurde mit den ERC-Leitlinien 2015 gestrichen, und ERC 2025 bestätigt das. Wer es noch gibt, folgt einem Lehrbuchstand von vor über zehn Jahren.

4 Der Monitor zeigt eine flache Linie. Bist du sicher, dass es Asystolie ist?Aufdecken

Nicht ohne Prüfung. Eine flache Linie kann auch ein feines Kammerflimmern sein, das in der gewählten Ableitung nicht darstellbar ist. Also: Ableitung wechseln, Verstärkung prüfen, Elektrodenkontakt kontrollieren. Im Zweifel weiter nach dem nicht-schockbaren Weg — aber die Frage muss gestellt worden sein.

Silber erreicht

Du kannst den nicht-schockbaren Weg sicher abarbeiten und kennst den Kontrast zum schockbaren. Die nächste Stufe geht an die Ursachensuche — den Teil, der bei PEA über Leben und Tod entscheidet.

Stufe Gold

Die Ursache

Bei der pulslosen elektrischen Aktivität arbeitet das Herz elektrisch weiter, erzeugt aber keinen Auswurf. Das hat fast immer einen Grund. Kompressionen und Adrenalin überbrücken nur die Zeit — die Behandlung ist das Beheben der Ursache.

Die 4 H

Ursache	Woran du sie erkennst	Was du tust
Hypoxie	vorangegangene Atemnot, Ersticken, Verlegung; niedriges etCO₂ trotz guter Kompressionen	Atemweg sichern, mit Sauerstoff beatmen, Tubuslage per Kapnographie bestätigen
Hypovolämie	Trauma, sichtbare oder innere Blutung, Exsikkose, Anaphylaxie	Volumen, Blutungskontrolle, bei Anaphylaxie Adrenalin
Hypo- und Hyperkaliämie, andere Elektrolytstörungen	Dialysepatient, Nierenversagen, Crush, bekannte Störung	bei gesicherter Hyperkaliämie Kalzium und weitere Maßnahmen nach SOP
Hypothermie	Auffindesituation, Ertrinken, Lawine, kalte Haut	aktiv erwärmen, Reanimation deutlich länger fortführen
(Hypoglykämie)	Diabetes, vorangegangene Verwirrtheit	Blutzucker messen, Glukose geben

Die 4 T

Ursache	Woran du sie erkennst	Was du tust
Thrombose koronar — Myokardinfarkt	vorangegangener Brustschmerz, bekannte KHK	nach ROSC 12-Kanal-EKG, Reperfusion
Thrombose pulmonal — Lungenembolie	plötzliche Atemnot, Immobilisation, Beinschwellung, Operation	Lyse erwägen — danach Reanimation mindestens 60–90 Minuten fortführen
Tension-Pneumothorax	Trauma, Beatmung gegen hohen Widerstand, einseitig fehlendes Atemgeräusch, Halsvenenstauung	sofortige Entlastung — nicht auf Bildgebung warten
Tamponade	Thoraxtrauma, Stichverletzung, vorangegangener Eingriff am Herzen	Entlastung, Ultraschall wenn verfügbar

Warum das keine Nebentätigkeit ist

Bei Spannungspneumothorax, Tamponade, Hypovolämie und Hyperkaliämie ist das Beheben der Ursache die Therapie.

Kompressionen und Adrenalin halten den Patienten nur so lange, bis jemand die Ursache gefunden hat.

Ein Stillstand mit behebbarer Ursache ist genau so lange behebbar, wie jemand danach sucht.

Die Kapnographie als Wegweiser

Sehr niedriges etCO₂ trotz guter Kompressionen spricht für einen schlechten Auswurf — Hypovolämie, Tamponade, Spannungspneumothorax oder Lungenembolie rücken nach oben
Ein plötzlicher deutlicher Anstieg ist oft das erste Zeichen eines wiedererlangten Kreislaufs, noch vor dem tastbaren Puls
Sie bestätigt die Tubuslage — als einzige belastbare Methode

Die Sonderfälle bei der Dauer

Hypothermie: Ein unterkühlter Patient ist erst warm und tot für tot zu erklären. Die Reanimation wird deutlich länger fortgeführt.

Nach Lyse bei Lungenembolie: mindestens 60 bis 90 Minuten weiter, weil das Lysemittel Zeit braucht.

Wer hier nach der üblichen Dauer abbricht, hat die Therapie begonnen, aber nicht zu Ende geführt.

Übergabe nach ISBAR

Identifikation — wer übergibt, wer ist der Patient
Situation — beobachteter Stillstand? Ersthelfer-CPR? Erster dokumentierter Rhythmus?
Background — Vorerkrankungen, Dialyse, Antikoagulation, Ereignis vor dem Kollaps
Assessment — Downtime, Adrenalingaben mit Uhrzeit, welche der 4H/4T ausgeschlossen oder behandelt wurden
Recommendation — was jetzt gebraucht wird

Der Punkt, der bei nicht-schockbarem Rhythmus besonders zählt: welche reversiblen Ursachen ihr schon abgearbeitet habt. Sonst beginnt das aufnehmende Team von vorn und verliert Zeit, die der Patient nicht hat.

Selbsttest Gold

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Erst denken, dann aufdecken. Nur was du aus dem Kopf beantwortest, zählt.

1 Warum ist die Ursachensuche bei PEA wichtiger als bei Asystolie?Aufdecken

Weil bei der pulslosen elektrischen Aktivität das Herz elektrisch weiterarbeitet, aber keinen Auswurf erzeugt. Das hat fast immer einen mechanischen oder metabolischen Grund — Hypovolämie, Spannungspneumothorax, Tamponade, Lungenembolie, Hyperkaliämie. Findet man ihn, ist der Zustand oft umkehrbar. Bei Asystolie ist die Prognose schlechter, die Suche aber trotzdem Pflicht.

2 Das etCO₂ liegt bei 8 mmHg, obwohl gut gedrückt wird. Was denkst du?Aufdecken

An einen schlechten Auswurf trotz Kompressionen. Damit rücken die Ursachen nach oben, die den Blutfluss mechanisch behindern oder das Volumen fehlen lassen: Hypovolämie, Tamponade, Spannungspneumothorax, Lungenembolie. Zuerst aber prüfen, ob die Kompressionen wirklich tief und schnell genug sind und ob der Tubus richtig liegt.

3 Beatmung gegen hohen Widerstand, einseitig fehlendes Atemgeräusch, gestaute Halsvenen. Was tust du?Aufdecken

Sofort entlasten. Das ist der Spannungspneumothorax, und er ist eines der 4T. Nicht auf Bildgebung warten — bei einem Patienten im Kreislaufstillstand ist die Entlastung die Therapie und gleichzeitig die Diagnose.

4 Ein unterkühlter Patient wird seit 40 Minuten erfolglos reanimiert. Abbrechen?Aufdecken

Nein. Warm und tot ist der Maßstab, nicht die Dauer allein. Bei Hypothermie sind Überlebende nach sehr langer Reanimation beschrieben — die Unterkühlung senkt den Sauerstoffbedarf des Gehirns. Aktiv erwärmen und deutlich länger fortführen.

5 Welcher Punkt gehört bei nicht-schockbarem Rhythmus besonders in die Übergabe?Aufdecken

Welche reversiblen Ursachen ihr schon abgearbeitet habt. Sonst beginnt das aufnehmende Team von vorn. Dazu wie immer der erste dokumentierte Rhythmus, die Downtime und die Adrenalingaben mit Uhrzeit.

Gold erreicht

Du kannst die 4H und 4T nicht nur aufsagen, sondern jede einzelne am Patienten erkennen und behandeln. Die Master-Stufe geht an die Prognose und an die Frage, wann eine Reanimation endet.

Stufe Master

Die Begründung

Der nicht-schockbare Rhythmus ist der häufigere und der mit der schlechteren Prognose. Beides hat denselben Grund — und wer ihn kennt, argumentiert im Team anders.

Warum die Prognose schlechter ist

Kammerflimmern ist ein Zustand, aus dem heraus ein geordneter Rhythmus wiederhergestellt werden kann — das Myokard arbeitet, nur ungeordnet. Asystolie und PEA sind dagegen oft der Endzustand eines Prozesses, der bereits länger läuft: Hypoxie, Blutverlust, Schock. Der schockbare Rhythmus degeneriert zudem mit der Zeit in Asystolie. Ein primär nicht-schockbarer Rhythmus bedeutet deshalb häufig eine längere Vorgeschichte — oder eine Ursache, die weiter besteht.

Was daraus folgt

Die schlechtere Prognose ist kein Grund für weniger Anstrengung, sondern ein Grund für mehr Ursachensuche.

Bei PEA mit behebbarer Ursache ist die Prognose gut — vorausgesetzt, jemand findet sie rechtzeitig.

Der Unterschied zwischen einem toten und einem überlebenden PEA-Patienten ist oft nicht die Qualität der Kompressionen, sondern ob jemand an den Spannungspneumothorax gedacht hat.

Was Adrenalin leistet — und was nicht

Der belegte Effekt läuft über die α-vermittelte Vasokonstriktion: Der periphere Widerstand steigt, damit steigt der diastolische Aortendruck, und daraus folgt der koronare Perfusionsdruck — die Größe, die während der Reanimation über die Chance auf einen Kreislauf entscheidet. Das ist der Grund, warum Adrenalin beim nicht-schockbaren Rhythmus sofort gegeben wird: Es gibt keine andere Möglichkeit, diesen Druck zu erhöhen.

Was Adrenalin nicht leistet: Es macht aus einer Asystolie keinen Rhythmus und behebt keine der 4H und 4T. Die Studienlage zeigt eine höhere ROSC-Rate, während der Effekt auf das neurologisch gute Überleben deutlich schwächer ausfällt. Das ist keine Empfehlung dagegen — es ist die Erinnerung daran, dass die Ampulle nicht die Behandlung ersetzt.

Wann eine Reanimation beendet wird

Es gibt keine Zahl, die das entscheidet. Gegen einen Abbruch sprechen unter anderem:

Hypothermie — erst warm und tot
Intoxikation — die Substanz kann abgebaut werden
Lungenembolie nach Lyse — mindestens 60 bis 90 Minuten
Anhaltendes, hohes etCO₂ — es zeigt weiterhin Auswurf
Schwangerschaft — die Entbindung ist Teil der Reanimation
Kind, beobachteter Stillstand, kurze Downtime

Ein durchgehend sehr niedriges etCO₂ über längere Zeit trotz guter Kompressionen ist ein ungünstiges Zeichen — aber kein alleiniges Abbruchkriterium. Die Entscheidung bleibt eine klinische Gesamtbeurteilung.

Sonderfälle, in denen der Standard nicht reicht

Situation	Was zusätzlich gilt
Hyperkaliämie, Dialysepatient	Kalzium und die weiteren Maßnahmen nach SOP — hier ist die Ursachenbehandlung entscheidend, nicht das Adrenalin
Intoxikation mit trizyklischen Antidepressiva	Natriumbicarbonat als eine der wenigen belegten Indikationen
Lungenembolie	Lyse erwägen, danach mindestens 60–90 Minuten weiter
Hypothermie	aktiv erwärmen, deutlich verlängerte Reanimation, gegebenenfalls extrakorporale Verfahren
Schwangerschaft ab der zweiten Hälfte	Uterus manuell nach links verlagern; die Entbindung gehört zur Reanimation
Trauma	die Ursache steht im Vordergrund — Blutung, Spannungspneumothorax, Tamponade; Kompressionen allein helfen bei leerem Kreislauf wenig

Der traumatische Kreislaufstillstand

Hier ist die Reihenfolge eine andere: zuerst die Ursache — Blutung stillen, Spannungspneumothorax entlasten, Volumen — dann die Kompressionen.

Herzdruckmassage auf einem leeren Kreislauf bewegt nichts. Wer beim Traumapatienten mit dem Standardalgorithmus beginnt, verliert die Zeit, in der die Ursache noch behebbar gewesen wäre.

Was gegenüber älteren Fassungen weggefallen ist

Früher gelehrt	Heute	Begründung
Atropin bei Asystolie und PEA	nicht mehr empfohlen	seit ERC 2015 gestrichen, in ERC 2025 bestätigt — kein belegter Nutzen
Natriumbicarbonat routinemäßig	nur bei gesicherter Indikation	dokumentierte Hyperkaliämie oder Intoxikation mit trizyklischen Antidepressiva
Schrittmacher bei Asystolie	keine Routinemaßnahme	bei Asystolie ohne P-Wellen ohne belegten Nutzen

Selbsttest Master

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Erst denken, dann aufdecken. Nur was du aus dem Kopf beantwortest, zählt.

1 Warum ist die Prognose beim nicht-schockbaren Rhythmus schlechter — und was folgt daraus praktisch?Aufdecken

Weil Asystolie und PEA oft der Endzustand eines längeren Prozesses sind — Hypoxie, Blutverlust, Schock — während Kammerflimmern ein Zustand ist, aus dem heraus ein geordneter Rhythmus wiederhergestellt werden kann. Praktisch folgt daraus nicht weniger Anstrengung, sondern mehr Ursachensuche: Bei PEA mit behebbarer Ursache ist die Prognose gut.

2 Erkläre, wie Adrenalin während der Reanimation wirkt.Aufdecken

Über die α-vermittelte Vasokonstriktion: peripherer Widerstand ↑ → diastolischer Aortendruck ↑ → koronarer Perfusionsdruck ↑. Das ist die Größe, die über die Chance auf einen Kreislauf entscheidet. Beim nicht-schockbaren Rhythmus gibt es keine andere Möglichkeit, sie zu erhöhen — deshalb sofort.

3 Was zeigt die Studienlage zu Adrenalin, und wie ordnest du das ein?Aufdecken

Eine höhere ROSC-Rate, während der Effekt auf das neurologisch gute Überleben deutlich schwächer ausfällt. Das ist kein Argument dagegen — Adrenalin bleibt im Algorithmus. Es ist die Erinnerung daran, dass die Ampulle die Behandlung der Ursache nicht ersetzt: Adrenalin macht aus einer Asystolie keinen Rhythmus und behebt keine der 4H und 4T.

4 Warum ist beim traumatischen Kreislaufstillstand die Reihenfolge eine andere?Aufdecken

Weil Herzdruckmassage auf einem leeren Kreislauf nichts bewegt. Zuerst die Ursache: Blutung stillen, Spannungspneumothorax entlasten, Volumen geben. Erst dann die Kompressionen. Wer hier mit dem Standardalgorithmus beginnt, verliert genau die Zeit, in der die Ursache noch behebbar gewesen wäre.

5 Nenne vier Gründe, eine Reanimation über die übliche Dauer hinaus fortzuführen.Aufdecken

Hypothermie (erst warm und tot), Intoxikation (die Substanz kann abgebaut werden), Lungenembolie nach Lyse (mindestens 60–90 Minuten), anhaltend hohes etCO₂ (es zeigt weiterhin Auswurf). Dazu Schwangerschaft und der beobachtete Stillstand beim Kind. Eine feste Zahl gibt es nicht — die Entscheidung bleibt eine klinische Gesamtbeurteilung.

Master erreicht

Du kannst begründen, warum hier alles auf der Ursachensuche liegt — und kennst die Situationen, in denen der Standardalgorithmus allein nicht genügt.

Wo es vorkommt