◆ Teil III · Kardiozirkulatorisch KAP. III.5
Akute Herzinsuffizienz & Lungenödem
Kernbotschaft: Vorlast senken, oxygenieren, Auslöser behandeln. Beim kardialen Lungenödem sind O₂/NIV und Nitrate (bei ausreichendem Druck) die schnellen Hebel — Diuretika ergänzen, Opioide meiden.
◎ Lernziele
- das kardiale Lungenödem klinisch erkennen und von anderen Dyspnoe-Ursachen abgrenzen.
- die vier AHF-Phänotypen unterscheiden — v. a. Lungenödem vs. kardiogener Schock.
- die Soforttherapie priorisieren: O₂/NIV → Nitrat (bei RR ok) → Schleifendiuretikum.
- Auslöser (CHAMPIT) systematisch suchen und behandeln.
1 Pathophysiologie & Phänotypen
Mechanismus Lungenödem
- Erhöhter LV-Füllungsdruck → pulmonalvenöse Stauung → Alveolarödem
- Hypoxie + erhöhte Atemarbeit, Sympathikus → Nachlast ↑ (Teufelskreis)
- Vorlast/Nachlast senken durchbricht den Kreis
4 Phänotypen (ESC)
- Dekompensierte HF (nass/warm)
- Lungenödem (nass, oft hyperton)
- Isoliertes Rechtsherzversagen
- Kardiogener Schock (nass/kalt, Hypoperfusion)
2 Erkennen
Klinik Lungenödem
- Schwere Ruhedyspnoe, Orthopnoe, Angst, Kaltschweiß
- Feuchte RGs, ggf. „brodelnd", rosa-schaumiges Sputum
- Meist hypertensiv/tachykard, SpO₂ ↓
Warm/kalt · nass/trocken
- Nass = Stauung (Ödem/RGs/Halsvenen)
- Kalt = Minderperfusion (kühl, marmoriert, RR ↓, Laktat ↑)
- „Nass & kalt" → V. a. kardiogener Schock
DD Dyspnoe: COPD/Asthma-Exazerbation, Lungenembolie, Pneumonie, ARDS — Anamnese, Auskultation, ggf. POCUS (B-Linien, Ergüsse) helfen.
3 Zwei Wege — Druck entscheidet
LUNGENÖDEM · RR ausreichend
meist hypertensiv
Sitzende Lagerung · O₂ auf SpO₂ ≥ 90 % · früh NIV/CPAP bei Distress
Nitrat (Vorlast/Nachlast ↓), wenn RRsys ausreichend (> 110)
Schleifendiuretikum i.v. (Furosemid)
Auslöser behandeln (CHAMPIT)
KARDIOGENER SCHOCK · RR ↓
Hypoperfusion
Keine/vorsichtige Nitrate (RR-Abfall!)
Inotropie/Vasopressor (z. B. Noradrenalin) erwägen
Ursache (v. a. ACS) rasch angehen, Voranmeldung Zentrum
Zurückhaltende Volumengabe, invasives Monitoring
▲ Der systolische Blutdruck steuert, ob Nitrate helfen oder schaden ▲
4 Auslöser & Dosierungen
CHAMPIT — Auslöser suchen & behandeln
C — ACSH — Hypertensiver NotfallA — ArrhythmieM — mechanisch (Klappe/Ruptur)P — PulmonalembolieI — InfektionT — Tamponade
Erwachsene. Immer gegen ESC 2021 / lokale SOP prüfen.
Sauerstoff / NIV Oxygenierung
- O₂
- Ziel SpO₂ ≥ 90 %
- NIV/CPAP
- früh bei Distress
- Nutzen
- Atemarbeit ↓, Vorlast ↓
- Cave
- RR-Abfall, Erbrechen
Nitrat Vasodilatation
- Voraussetzung
- RRsys > 110
- Wirkung
- Vorlast (+ Nachlast) ↓
- Titration
- nach RR
- Cave
- PDE5, RV-Infarkt, Aortenstenose
Furosemid Schleifendiuretikum
- Weg
- i.v. Bolus
- Steuerung
- nach Diurese/Klinik
- Rolle
- Stauung ↓ (Stunden)
- Hinweis
- nicht der schnellste Hebel
Opioide meiden
- ESC 2021
- Routine nicht empfohlen
- Risiko
- Atemdepression, Übelkeit
- Assoziation
- schlechteres Outcome
- Fokus
- NIV statt Sedierung
5 Pitfalls, Retrieval & Take-Home
⛒
RED FLAGS
- Nitrate bei Hypotonie/kardiogenem Schock → Kreislaufkollaps
- „Nass & kalt" (Schock) als einfaches Lungenödem behandelt
- NIV verzögert bei schwerem Distress
- ACS als Auslöser übersehen (kein EKG)
⚠
PITFALLS
- Routine-Morphin gegeben (Atemdepression)
- Diuretikum als „erste/einzige" Maßnahme, O₂/NIV/Nitrat vernachlässigt
- Volumen großzügig bei nassem Patienten
✎ Recall
Reihenfolge beim hypertensiven Lungenödem?
Sitzen · O₂/NIV · Nitrat (RRsys > 110) · Furosemid i.v. · Auslöser (CHAMPIT) behandeln.
Warum bei kardiogenem Schock keine/vorsichtige Nitrate?
Sie senken die Vorlast/den Blutdruck weiter → verschlechtern die ohnehin kritische Organperfusion. Hier Inotropie/Vasopressor + Ursache.
Welche Rolle haben Opioide?
ESC 2021: keine Routineanwendung — Atemdepression, Übelkeit, ungünstiges Outcome. Stattdessen NIV.
✔
TAKE-HOME
- O₂/NIV zuerst, dann Nitrat bei RRsys > 110, dann Furosemid.
- Blutdruck steuert die Therapie: hyperton → Vasodilatation; Schock → Inotropie/Ursache.
- Opioide meiden · Auslöser nach CHAMPIT suchen (EKG!).
- „Nass & kalt" = kardiogener Schock → Zentrum voranmelden.