◆ Teil III · Kardiozirkulatorisch KAP. III.8
Lungenembolie
Kernbotschaft: Der instabile Patient mit Rechtsherzbelastung braucht Reperfusion, nicht noch mehr Diagnostik. Die Kreislaufstabilität teilt die LAE in „sofort lysieren" und „stratifizieren".
◎ Lernziele
- die LAE klinisch erkennen und die Vortestwahrscheinlichkeit (Wells) einordnen.
- anhand der hämodynamischen Stabilität risikostratifizieren.
- die High-risk-LAE (Schock) sofort einer Reperfusion (Lyse) zuführen.
- die Fallstricke der Volumen- und Kreislauftherapie beim RV-Versagen kennen.
1 Erkennen
Klinik
- Akute Dyspnoe, Thoraxschmerz (pleuritisch), Tachypnoe, Tachykardie, Hypoxie
- Synkope oder Schock (massive LAE), Hämoptyse
- Zeichen der TVT (einseitig geschwollenes Bein)
Wahrscheinlichkeit (Wells)
- Risikofaktoren: OP/Immobilisation, Malignom, frühere VTE, Östrogen
- Wells/revised Geneva → Vortestwahrscheinlichkeit; D-Dimer bei niedrig/mittel
- Instabil → keine Zeit für D-Dimer, direkt Bildgebung/Echo
2 Risikostratifizierung (ESC)
| Risiko | Kriterien | Konsequenz |
|---|---|---|
| High-risk | hämodynamische Instabilität (Schock/Hypotonie) | Notfall: Reperfusion (Lyse) |
| Intermediate | stabil, aber RV-Dysfunktion (Echo/CT) und/oder Troponin ↑ | Antikoagulation, Monitoring, ggf. Rescue-Lyse |
| Low | stabil, keine RV-Belastung, PESI niedrig | Antikoagulation, ggf. frühe Entlassung |
3 Therapie
High-risk (Schock)
- Systemische Thrombolyse (sofern keine absolute KI)
- Alternativen: kathetergestützt / chirurgische Embolektomie (Zentrum)
- O₂; Volumen vorsichtig (RV nicht überladen); Noradrenalin/Dobutamin
Stabil
- Antikoagulation (z. B. Heparin/NMH, dann OAK) für alle
- Intermediate-high engmaschig überwachen (Rescue-Lyse bei Dekompensation)
- Kreislaufstillstand mit LAE-Verdacht → Lyse + CPR 60–90 min (s. Special Circ.)
4 Pitfalls, Retrieval & Take-Home
⛒
RED FLAGS
- Volumen-Überladung beim RV-Versagen → Verschlechterung
- Synkope/Schock ohne an LAE zu denken (Reperfusion verpasst)
- Instabil → Zeit mit D-Dimer/Transport statt Echo/Reperfusion verloren
✎ Recall
Was macht eine LAE „high-risk" — und die Konsequenz?
Hämodynamische Instabilität (Schock/Hypotonie) → sofortige Reperfusion (systemische Thrombolyse).
Warum Volumen beim RV-Versagen vorsichtig?
Ein überlasteter rechter Ventrikel wird durch zu viel Volumen weiter gedehnt → Auswurf sinkt. Vorsichtig, eher Katecholamine.
✔
TAKE-HOME
- Stabilität stratifiziert: High-risk (Schock) → Lyse; sonst Antikoagulation + Monitoring.
- An LAE bei Synkope/Schock + Hypoxie denken; instabil → Echo, nicht D-Dimer.
- RV schonen: Volumen vorsichtig, Katecholamine; Arrest → Lyse + prolongierte CPR.