◆ Teil V · Trauma KAP. V.1
Polytrauma — Versorgungsstrategie
Kernbotschaft: <c>ABCDE — kritische Blutung zuerst. Damage Control Resuscitation, permissive Hypotension, Gerinnung schützen. Kurze Prähospitalzeit, Voranmeldung, richtiges Zentrum.
◎ Lernziele
- den Schwerverletzten strukturiert nach <c>ABCDE beurteilen und behandeln (kritische Blutung zuerst).
- die letale Trias/Diamond (Hypothermie, Azidose, Koagulopathie, Hypokalzämie) verstehen und Damage Control anwenden.
- permissive Hypotension richtig einsetzen — und die Ausnahme bei SHT kennen.
- Tranexamsäure indikationsgerecht und rechtzeitig geben.
1 Konzept — Damage Control Resuscitation
Letale Trias → „Diamond"
- Hypothermie — hemmt Gerinnungsenzyme
- Azidose — mindert Gerinnungs- & Katecholaminwirkung
- Koagulopathie — Verlust/Verdünnung/Hyperfibrinolyse
- + Hypokalzämie (Ca²⁺ = Gerinnungsfaktor IV)
Damage-Control-Prinzipien
- Blutung stoppen vor allem anderen
- Permissive Hypotension (bis chirurgische Kontrolle)
- Wärmeerhalt, Azidose/Ca²⁺ managen
- Gerinnungsaktive Therapie früh (TXA, Faktoren)
2 Primary Survey — <c>ABCDE
<c>Blutung
Kritische Blutung
catastrophic haemorrhage — noch vor A
Maßnahmen
- Tourniquet bei lebensbedrohlicher Extremitätenblutung
- Druckverband, Wundpackung/Hämostyptikum
- Beckenschlinge bei V. a. instabiles Becken
Prinzip: Sichtbare, stillbare Blutung wird vor Atemweg adressiert — Verbluten ist die schnellste vermeidbare Todesursache.
AAirway
Atemweg + HWS-Schutz
manuelle Inline-Stabilisation
Maßnahmen
- Atemweg sichern, HWS-Immobilisation (manuell → Zervikalstütze/Ganzkörper)
- Bei Bewusstlosigkeit/Verlegung: definitives Atemwegsmanagement
BBreathing
Beatmung
lebensbedrohliche Thoraxverletzungen
Maßnahmen
- O₂, Auskultation; Spannungspneumothorax → sofort entlasten
- offener Pneu → Verband; instabiler Thorax; SpO₂/etCO₂
CCirculation
Kreislauf & Blutungskontrolle
Schock erkennen, Becken, Zugänge
Maßnahmen
- 2 großlumige Zugänge, permissive Hypotension (s. u.), TXA
- Beckenschlinge, Blutungsquellen (Thorax/Abdomen/Becken/Femur/„außen")
- Wärmeerhalt, balancierte Kristalloide restriktiv
DDisability
Neurologie
GCS · Pupillen · Glukose
Maßnahmen
- GCS, Pupillen, Lateralisation; Glukose messen
- SHT-Zeichen → Normotension/Normoxie/Normokapnie schützen
EExposure
Entkleiden & Wärme
Bodycheck ohne Auskühlung
Maßnahmen
- Vollständige Untersuchung, dann konsequenter Wärmeerhalt
- Schienung, Analgesie; Reevaluation (Trauma = dynamisch)
3 Permissive Hypotension — Zielwerte
| Situation | Ziel-RR systolisch | Prinzip |
|---|---|---|
| Blutung ohne SHT | ~80–90 mmHg | MAP ~65 — kein „Wegspülen" des Gerinnsels bis OP |
| Blutung mit SHT | ≥ 110 mmHg | MAP ≥ 80 — Zerebralperfusion schützen (Normotension) |
| Volumen | restriktiv, balanciert | isotone Vollelektrolytlösung, Wärme |
⚠
Die SHT-Ausnahme
- Permissive Hypotension gilt nicht bei relevantem SHT — hier ist Hypotonie (RRsys < 90) ein starker sekundärer Schädigungsfaktor.
- Ziel: Normotension, Normoxie, Normokapnie — keine Hypotonie, kein Hypoxie-Fenster.
4 Gerinnung & Maßnahmen — Dosierungen
Erwachsene. Immer gegen S3-Leitlinie 2023 & lokale SOP prüfen.
Tranexamsäure Antifibrinolyse
- Dosis
- 1 g i.v.
- Gabe
- über 10 min
- Indikation
- lebensbedroh. Blutung/Schock
- Zeit
- früh, < 3 h nach Trauma
Volumen restriktiv
- Lösung
- balanciert, isoton
- Ziel
- permissive Hypotension
- Cave
- Dilution/Auskühlung
- SHT
- Normotension halten
Mechanische Blutstillung <c>
- Extremität
- Tourniquet
- Junktional/Wunde
- Wundpackung/Hämostyptikum
- Becken
- Beckenschlinge
- Basis
- Druck/Kompression
Kalzium / Wärme Diamond
- Ca²⁺
- bei Hypokalzämie substituieren
- Wärme
- aktiv erhalten
- Azidose
- Ursache (Blutung) beheben
- Ziel
- Gerinnung schützen
5 Transport & Zielklinik
Prähospital-Grundsätze
- Kurze Einsatzzeit bei nicht-stillbarer Blutung (Load & Go)
- Nur lebensrettende Maßnahmen vor Ort, Rest unterwegs
- Voranmeldung Schockraum mit strukturierter Übergabe
Richtige Zielklinik
- Schwerverletzte in geeignetes Traumazentrum (überregional bei Instabilität/komplexem Muster)
- Bei kritischer Blutung: Zentrum mit sofortiger OP-/Blutbank-Kapazität
- SHT/instabil → nächste geeignete Versorgungsstufe abwägen
6 Pitfalls, Retrieval & Take-Home
⛒
RED FLAGS
- Kritische äußere Blutung nicht zuerst gestoppt (<c> übersprungen)
- Permissive Hypotension trotz SHT → sekundärer Hirnschaden
- Auskühlung/keine Wärme → Gerinnung kippt (Diamond)
- Spannungspneumothorax nicht entlastet
⚠
PITFALLS
- TXA zu spät / vergessen bei Schock & Blutung
- Überinfusion (Dilutionskoagulopathie, Blutdruck „schön" machen)
- Becken bei instabilem Trauma nicht stabilisiert
- Lange Szenenzeit für nicht-lebensrettende Maßnahmen
✎ Recall
Wofür steht das <c> vor ABCDE?
Critical/catastrophic haemorrhage — die kritische äußere Blutung wird noch vor dem Atemweg gestoppt (Tourniquet, Wundpackung, Beckenschlinge).
Ziel-RR mit und ohne SHT?
Ohne SHT: permissive Hypotension RRsys ~80–90 mmHg bis chirurgische Kontrolle. Mit SHT: Normotension, RRsys ≥ 110 mmHg.
TXA — Dosis und Timing?
1 g i.v. über 10 min, früh und innerhalb von 3 h nach Trauma bei lebensbedrohlicher Blutung/Schock.
✔
TAKE-HOME
- <c>ABCDE: kritische Blutung zuerst — Tourniquet, Wundpackung, Beckenschlinge.
- Permissive Hypotension ~80–90 mmHg — außer bei SHT (dann ≥ 110 mmHg).
- TXA 1 g früh · Wärme/Ca²⁺/Azidose managen (Diamond).
- Load & Go, Voranmeldung, richtiges Traumazentrum.