◆ Teil VI · Neurologie KAP. VI.2
Status epilepticus
Kernbotschaft: Nach 5 Minuten wird behandelt — mit ausreichend Benzodiazepin. Die häufigste Fehlerquelle ist die Unterdosierung. Feste Zeitstaffel: Benzo → Antiepileptikum → Narkose.
◎ Lernziele
- den (konvulsiven) Status epilepticus zeitlich definieren (t₁ = 5 min) und Mimics ausschließen.
- die Zeitstaffel abarbeiten: Stabilisierung → Benzodiazepin → Zweitlinien-Antiepileptikum → Narkose.
- Benzodiazepine ausreichend dosieren (häufigster Fehler: zu wenig).
- reversible Ursachen (Glukose, Eklampsie, Intox) erkennen und behandeln.
1 Definition & Erkennen
Definition (operational)
- t₁ = 5 min anhaltender Anfall (oder Serie ohne Erholung) → behandeln
- t₂ = 30 min: Risiko bleibender Schädigung
- Auch non-konvulsiver Status (Bewusstseinsstörung, EEG) bedenken
Sofort mitprüfen
- ABCDE, O₂, i.v.-Zugang, Monitoring
- Blutzucker (Hypoglykämie behandeln), Temperatur, Elektrolyte
- Anamnese: Epilepsie/Medikamente, Schwangerschaft, Intox, Alkohol
⚠
Mimics & Sonderursachen
- Hypoglykämie → Glukose; Eklampsie → Magnesium
- Intoxikation/Entzug, Hyponatriämie, Fieberkrampf (Kind), psychogener Anfall
2 Zeitstaffel
0–5 min · Stabilisierung: ABCDE, O₂, BZ, i.v., Zeit stoppen
5–20 min · 1. Linie: Benzodiazepin (Midazolam i.m. / Lorazepam i.v. / Diazepam i.v.) — ggf. 1× wiederholen
Anfall persistiert?
20–40 min · 2. Linie: Levetiracetam oder Valproat oder (Fos-)Phenytoin i.v.
Weiter refraktär?
> 40 min · 3. Linie: Narkose (Midazolam-/Propofol-/Thiopental-Infusion), Intubation, ICU/EEG
3 Dosierungen — Erste Linie (Benzodiazepine)
Erwachsene/> 40 kg. Ausreichend dosieren — Unterdosierung ist der Hauptfehler. Immer gegen lokale SOP prüfen.
Midazolam ohne i.v.-Zugang
- i.m.
- 10 mg
- bukkal/nasal
- 10 mg
- Vorteil
- schnell, ohne Zugang
- Wdh.
- einmal möglich
Lorazepam i.v. bevorzugt
- i.v.
- 4 mg
- Wdh.
- nach 5–10 min 1×
- Vorteil
- lange Wirkdauer
- —
- —
Diazepam i.v. Alternative
- i.v.
- 10 mg
- Wdh.
- 1× möglich
- Cave
- Atemdepression
- —
- —
Eklampsie Sonderfall
- Magnesium
- 4–6 g i.v. (Loading)
- dann
- Infusion
- Prinzip
- Mittel der Wahl
- plus
- RR-Kontrolle, Entbindung
4 Zweite Linie & Refraktärität
| Substanz | Dosis (i.v.) | Hinweis |
|---|---|---|
| Levetiracetam | 60 mg/kg (max ~4500 mg) | gut verträglich, rasch |
| Valproat | 40 mg/kg (max ~3000 mg) | nicht in Schwangerschaft |
| (Fos-)Phenytoin | 20 mg/kg (PE) | Monitoring (Bradykardie/RR) |
⚠
ESETT & Refraktärität
- ESETT (2020): Levetiracetam, Valproat und Fosphenytoin waren als Zweitlinie gleich wirksam — Wahl nach Verfügbarkeit/Kontraindikation.
- Refraktär (Versagen 1.+2. Linie) → Narkose + Intubation, kontinuierliches EEG, Ursachensuche (Bildgebung, Liquor).
5 Pitfalls, Retrieval & Take-Home
⛒
RED FLAGS
- Benzodiazepin unterdosiert → Status persistiert (häufigster Fehler)
- Blutzucker nicht gemessen (Hypoglykämie als Ursache übersehen)
- Eklampsie nicht erkannt → Magnesium verpasst
- Zeitstaffel nicht eskaliert (kein Zweitlinien-AED/Narkose)
⚠
PITFALLS
- „Noch abwarten" statt Behandlung ab 5 min
- Atemwege/Atmung unter Benzo/Narkose nicht gesichert
- Non-konvulsiver Status bei anhaltender Bewusstseinsstörung übersehen
✎ Recall
Ab wann behandeln — und womit zuerst?
Ab 5 min Anfallsdauer. Erste Linie: Benzodiazepin ausreichend dosiert (Midazolam 10 mg i.m. / Lorazepam 4 mg i.v. / Diazepam 10 mg i.v.).
Zweite Linie — welche Optionen, wie gleichwertig?
Levetiracetam, Valproat, (Fos-)Phenytoin — laut ESETT gleich wirksam; Wahl nach Verfügbarkeit/KI.
Welche zwei Ursachen sofort mitbehandeln?
Hypoglykämie (Glukose) und Eklampsie (Magnesium).
✔
TAKE-HOME
- 5 min → Benzodiazepin, ausreichend dosiert (nicht unterdosieren).
- 20 min → Levetiracetam/Valproat/(Fos-)Phenytoin (gleichwertig).
- 40 min → Narkose + Intubation, EEG, Ursachensuche.
- Immer Blutzucker; an Eklampsie (Magnesium) denken.