STATUS3 Kardiologie · Vorhofflimmern

Vorhofflimmern

Absolute Arrhythmie · unregelmäßig · schmalkomplex
01← Hub
1Pathophysiologie
  • Chaotische Vorhoferregung 350–600/min
  • AV-Knoten leitet unregelmäßig über
  • Verlust Vorhofbeitrag: HZV bis 20 % weniger
  • Stase im Vorhofohr: Thrombus, Embolie
2EKG-Kriterien
  • Keine P-Wellen, feine Flimmerwellen
  • RR-Intervalle absolut unregelmäßig
  • QRS schmal unter 120 ms ohne Blockbild
  • Über 200/min und breit: Präexzitation
3Klinik & Red Flags
  • Palpitationen, Dyspnoe, Leistungsknick
  • Red Flag: RR syst. unter 90 mmHg, Schock
  • Red Flag: Synkope, Angina, Herzinsuffizienz
  • Red Flag: Vigilanzstörung, Lungenstauung
Herz im Vier-Kammer-Schnitt — die Vorhöfe flimmern
Vorhöfe · Flimmern
4Sofortmaßnahmen
  • xABCDE, Monitor, 12-Kanal-EKG, Zugang
  • Instabil: synchron. Kardioversion (I)
  • Stabil: Frequenz unter 110/min, Auslöser
  • Über 24 h: TEE oder 3 Wochen OAK
5Medikation
Kardioversionbiphasisch · max. feste Energie · extern synchron. · Kurznarkose
Metoprolol2,5–5 mg · 1 mg/ml · i.v. über 2 min · alle 5 min · 15 mg
Amiodaron300 mg · i.v. über 30–60 min · dann 900–1200 mg/24 h · Perfusor
Flecainid1–2 mg/kg · 10 mg/ml · i.v. über 10 min · ✕ KHK, HFrEF, LVH
6Pitfalls & Kontraindikationen
  • Kein Flecainid bei KHK, HFrEF, LVH
  • Kein Verapamil bei HFrEF, Präexzitation
  • Konversion ohne OAK: Embolierisiko
  • ASS ersetzt keine Antikoagulation
IIVORHOFFLIMMERN
HF♥1311/min
Ableitung II · 25 mm/s · 10 mm/mVSTATUS3 Lehr-EKG · schematisch

ESC 2024 Vorhofflimmern · ERC 2025 Peri-Arrest-Arrhythmien · Stand 01.08.2026

Master-Skript

Vorhofflimmern vollständig

Von der Zellmembran bis zur Entscheidung im Rettungswagen. Vier Phasen — vom Verstehen bis zum Sichern.

IVerstehen
Definition · Pathophysiologie · Formen · Ursachen 5 Abschnitte →
IIErkennen
Symptome · EKG · Differenzialdiagnose 3 Abschnitte →
IIIHandeln
Akutstrategie · Antikoagulation 2 Abschnitte →
IVSichern
Komplikationen · Take-Home 2 Abschnitte →
I
VerstehenGrundlagen · Mechanismus · Formen · Ursachen
5 Abschnitte
01

Definition

Verstehen Was es ist, elektrisch und mechanisch

Vorhofflimmern ist eine supraventrikuläre Tachyarrhythmie mit unkoordinierter elektrischer Vorhofaktivität und dadurch ineffektiver Vorhofkontraktion.

Elektrisch
350–600/min
die Vorhöfe feuern unkoordiniert
Mechanisch
Stillstand
die Vorhöfe stehen still

Der AV-Knoten filtert diese Flut unregelmäßig. Daraus entsteht das klinische Kennzeichen:

die absolute Arrhythmie

ESC-Leitlinie Vorhofflimmern 2024
02

Epidemiologie

Zahlen Häufigkeit, Alter, Dunkelziffer
Nr. 1
Häufigste anhaltende Herzrhythmusstörung überhaupt.
zweistellig %
Bei über 80-Jährigen — die Prävalenz steigt steil mit dem Alter.
oft stumm
Ein erheblicher Anteil verläuft asymptomatisch und wird zufällig entdeckt.
Schlaganfall
Verantwortlich für einen großen Teil aller kardioembolischen Schlaganfälle.
03

Pathophysiologie

Verstehen Trigger · Substrat · Remodeling
1Trigger

Bei rund 90 % der Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern liegt der Auslöser in den Muskelmanschetten der Pulmonalvenen. Beim embryonalen Einwachsen der Lungenvenen in den linken Vorhof wandert Vorhofmyokard ein bis vier Zentimeter in die Venenwand hinein. Diese Zellen haben eine verkürzte Refraktärzeit, zeigen spontane Automatie und liegen in wechselnder Faserrichtung — ideale Bedingungen für Leitungsblöcke.

2Substrat

Damit aus einem Trigger anhaltendes Flimmern wird, braucht es einen empfänglichen Vorhof: Dilatation, Fibrose, Entzündung, Druckbelastung. Die Erregung zerfällt in multiple kreisende Wellen, die sich gegenseitig unterhalten.

3Remodeling

Jede Flimmerepisode verkürzt die Refraktärzeit weiter und fördert Fibrose. Der Vorhof wird mit jedem Anfall anfälliger.

Vorhofflimmern erzeugt Vorhofflimmern.

Deshalb wird aus paroxysmalem über die Jahre persistierendes und schließlich permanentes Vorhofflimmern — und deshalb ist eine frühe Rhythmuskontrolle wirksamer als eine späte.

Haïssaguerre et al., NEJM 1998 · Wijffels et al., Circulation 1995
04

Formen

Verstehen Fünf Formen und was sie bedeuten
Erstdiagnoseerstmals

erstmals dokumentiertunabhängig von Dauer und Beschwerden

Paroxysmal< 7 Tage

endet spontan innerhalb von 7 Tagen, meist schon in den ersten 48 hTrigger überwiegt — Katheterablation ist hier Erstlinienoption

Persistierend> 7 Tage

länger als 7 Tage oder Kardioversion nötigSubstrat überwiegt bereits

Langanhaltend persistierend> 1 Jahr

über 1 Jahr, Rhythmuskontrolle geplantVorhof deutlich umgebaut

Permanentdauerhaft

akzeptiert, keine Rhythmuskontrolle mehrEntscheidung, kein Befund

05

Ursachen und Auslöser

Verstehen Kardial, pulmonal, endokrin, toxisch

Vorhofflimmern ist häufig Symptom, nicht Grunderkrankung. Wer nur den Rhythmus behandelt und die Ursache übersieht, behandelt zu kurz.

Kardial

Hypertonie (häufigste Ursache), Herzinsuffizienz, Klappenvitien, koronare Herzkrankheit, Kardiomyopathien

Pulmonal

Lungenembolie, COPD, Pneumonie, Schlafapnoe

Endokrin

Hyperthyreose — bei jeder Erstdiagnose mitdenken

Metabolisch

Elektrolytstörungen, insbesondere Hypokaliämie und Hypomagnesiämie

Toxisch

Alkohol („Holiday-Heart-Syndrom"), Kokain, Sympathomimetika

Akut

Sepsis, Fieber, Hypovolämie, Schmerz, postoperativ
II
ErkennenDiagnose am Monitor und am Patienten
3 Abschnitte
06

Symptome

Erkennen Von beschwerdefrei bis Schock

Das Beschwerdebild reicht von völliger Beschwerdefreiheit bis zum kardiogenen Schock. Entscheidend ist nicht die Frequenz allein, sondern wie gut der Ventrikel den Wegfall des Vorhofbeitrags kompensiert.

Palpitationenunregelmäßiges Herzstolpern, oft plötzlich einsetzend
Leistungsknick, Dyspnoefehlender Vorhofbeitrag und verkürzte Füllungszeit
Schwindel, Synkopebei sehr schneller oder sehr langsamer Überleitung
Angina pectoriserhöhter Sauerstoffbedarf bei verkürzter Diastole
PolyurieAusschüttung des natriuretischen Peptids
Schlaganfall als Erstmanifestationbei asymptomatischem Verlauf
EHRA-Symptomklassifikation · steuert die Entscheidung zur Rhythmuskontrolle (ESC 2024)
Ikeine Symptome
IIaleicht — Alltag nicht beeinträchtigt
IIbmäßig — belastend, Alltag frei
IIIschwer — Alltag beeinträchtigt
IVbehindernd — Alltag unmöglich
Gesundes Herz
≈20%
Vorhofbeitrag am Schlagvolumen
Steifer Ventrikel · Aortenstenose · HCM
bis 40%
— der Verlust dekompensiert allein

Der Vorhofbeitrag macht beim Gesunden etwa 20 % des Schlagvolumens aus. Bei steifem Ventrikel, Aortenstenose oder hypertropher Kardiomyopathie kann er bis zu 40 % betragen — dort löst der Verlust allein schon eine Dekompensation aus.

07

Das EKG

Erkennen Die drei Zeichen und drei Warnungen
  • ① Keine P-Wellen. An ihrer Stelle feine bis grobe Flimmerwellen, am besten in V1 zu erkennen.
  • ② Absolut unregelmäßige RR-Abstände — kein Muster, keine Wiederkehr. Das ist das sicherste Zeichen.
  • ③ Schmale Kammerkomplexe, sofern kein Schenkelblock oder aberrante Leitung vorliegt.
IILehr-EKG · Sinus vs. Vorhofflimmern25 mm/s · 10 mm/mV
SINUSRHYTHMUS · REFERENZP-WelleVORHOFFLIMMERN · ABLEITUNG II① keine P-Welle · nur Flimmerwellen (f)③ QRS schmal < 120 ms② RR-Abstände absolut unregelmäßig — kein Muster
Schematisches Lehr-EKG (Ableitung II). Oben Sinusrhythmus mit klarer P-Welle und gleichen RR-Abständen; unten Vorhofflimmern mit den drei Zeichen — ① keine P-Welle, nur Flimmerwellen · ② absolut unregelmäßige RR-Abstände · ③ schmaler QRS. Nicht maßstabsgetreu.

Warnzeichen im EKG:

  • Breit und unregelmäßig und sehr schnell → Verdacht auf Präexzitation. Keine AV-Blocker, auch kein Amiodaron.
  • Regelmäßig trotz Vorhofflimmern → Verdacht auf kompletten AV-Block mit Ersatzrhythmus, oder Digitalisintoxikation.
  • Sägezahnmuster mit regelmäßiger Überleitung → eher Vorhofflattern als Flimmern.

Zur Diagnosestellung verlangt die Leitlinie eine EKG-Dokumentation von mindestens 30 Sekunden — ein 12-Kanal-EKG oder ein Einzelableitungs-Streifen ohne erkennbare P-Wellen und mit unregelmäßigen RR-Intervallen.

Klasse I · Level BESC AF 2024verifiziertesc-af-2024-diagnose-ekg30s
08

Differenzialdiagnose

Erkennen Abgrenzung zu Flattern, AVNRT, VT

Vorhofflattern

Sägezahnwellen, meist regelmäßige Überleitung (2:1, 3:1)

Multifokale atriale Tachykardie

unregelmäßig, aber P-Wellen vorhanden in mindestens drei Formen

Sinusrhythmus mit Extrasystolen

Grundrhythmus regelmäßig, einzelne Vorzeitigkeit

AVNRT / AVRT

regelmäßig, schmal, plötzlicher Beginn und Ende

Ventrikuläre Tachykardie

breit und regelmäßig — im Zweifel immer wie VT behandeln
III
HandelnDie Akutentscheidung — stabil oder instabil
2 Abschnitte
09

Akutstrategie

Handeln Stabil oder instabil — die erste Frage
ESC 2024 · AF-CARE C Comorbidity A Avoid stroke R Reduce symptoms E Evaluation

Die erste Frage lautet nicht „welches Medikament", sondern „ist der Patient stabil".

Instabil

Schock, Synkope, Myokardischämie, akute Herzinsuffizienz: sofortige synchronisierte Kardioversion, keine Medikamentenversuche.

Stabil

Frequenzkontrolle als pragmatischer Weg: Betablocker, bei eingeschränkter Pumpfunktion Amiodaron.

Präexzitiert

keine AV-Blocker und kein Amiodaron. Synchronisierte Kardioversion.

Ursache suchen

Sepsis, Lungenembolie, Hyperthyreose, Elektrolyte, Alkohol, Volumenmangel.

Die Zeitgrenze liegt bei 24 Stunden. Sie wurde in der ESC-Leitlinie 2024 von 48 auf 24 Stunden herabgesetzt. Nur wenn das Vorhofflimmern sicher kürzer als 24 Stunden besteht, darf ohne vorherige Antikoagulation und ohne transösophageale Echokardiografie kardiovertiert werden.

Bei unklarer oder längerer Dauer besteht Thrombusgefahr im Herzohr — eine Kardioversion kann einen Embolus lösen. Dann gilt: erst drei Wochen therapeutische Antikoagulation oder Thrombusausschluss im TEE, dann Kardioversion.

Ausgenommen ist die hämodynamische Instabilität. Dort wird sofort kardiovertiert, unabhängig von der Dauer — der Kreislauf hat Vorrang vor dem Embolierisiko.

Beim stabilen Patienten empfiehlt die Leitlinie ausdrücklich abzuwarten: Ein erheblicher Teil konvertiert innerhalb von Stunden von selbst.

Klasse I · Level BESC AF 2024verifiziertesc-af-2024-kv-24h-toe
Klasse I · Level BESC AF 2024verifiziertesc-af-2024-oak-3wochen-vor-kv
Klasse I · Level CESC AF 2024verifiziertesc-af-2024-ecv-instabil
ESC-Leitlinie Vorhofflimmern 2024 — Absenkung der Zeitgrenze von 48 h auf 24 h
10

Antikoagulation und Schlaganfallrisiko

Handeln Herzohr, CHA₂DS₂-VA, Blutungsrisiko

Im stehenden Blut des linken Herzohrs bilden sich Thromben — dort entstehen über 90 % der Vorhofflimmern-assoziierten Embolien.

Das Risiko wird seit der ESC-Leitlinie 2024 über den CHA₂DS₂-VA-Score abgeschätzt: Herzinsuffizienz, Hypertonie, Alter ab 75 (zwei Punkte), Diabetes, durchgemachter Schlaganfall (zwei Punkte), Gefäßerkrankung, Alter 65–74.

Das Geschlecht zählt nicht mehr mit.

Der frühere CHA₂DS₂-VASc-Score vergab einen Punkt für weibliches Geschlecht. Dieses Kriterium wurde gestrichen: Weibliches Geschlecht ist kein eigenständiger Risikofaktor, sondern ein altersabhängiger Risikomodifikator. Die Trennschärfe des Scores leidet darunter nicht. Wer noch VASc rechnet, arbeitet nach der alten Fassung.

  • Score ≥ 2 — Antikoagulation empfohlen.
  • Score = 1 — Antikoagulation soll erwogen werden.
  • Beides unabhängig vom Geschlecht.

Bevorzugt werden direkte orale Antikoagulanzien gegenüber Vitamin-K-Antagonisten — ausgenommen mechanische Herzklappen und mittelschwere bis schwere Mitralstenose.

Klasse I · Level AESC AF 2024verifiziertesc-af-2024-doac-vor-vka-kv

Nach einer Kardioversion wird die orale Antikoagulation für mindestens vier Wochen fortgeführt — bei allen Patienten. Verzichtbar ist sie nur, wenn das Vorhofflimmern sicher unter 24 Stunden bestand und das thromboembolische Risiko niedrig ist.

Klasse I · Level BESC AF 2024verifiziertesc-af-2024-oak-4wochen-nach-kv

Das Blutungsrisiko wird gesondert bewertet — ein hohes Blutungsrisiko ist in der Regel kein Grund, auf die Antikoagulation zu verzichten, sondern ein Auftrag, beeinflussbare Risikofaktoren zu behandeln.

ESC-Leitlinie Vorhofflimmern 2024 · Entscheidung ärztlich, nicht präklinisch
IV
SichernGefahren erkennen, Kernsätze behalten
2 Abschnitte
11

Komplikationen

Gefahr Schlaganfall, Tachykardiomyopathie
Kardioembolischer Schlaganfalldie gefürchtetste Folge, oft schwerer als andere Schlaganfallformen
Tachykardiomyopathieanhaltend hohe Frequenz führt über Wochen zur Pumpschwäche. Reversibel bei Frequenzkontrolle
Akute Dekompensationbesonders bei diastolischer Funktionsstörung
Periphere EmbolienMesenterialinfarkt, akuter Extremitätenverschluss
12

Take-Home

Merken Acht Sätze zum Mitnehmen

Absolut unregelmäßig ohne P-Wellen — das ist Vorhofflimmern, bis das Gegenteil bewiesen ist.

Instabil heißt Strom, nicht Medikament.

Breit, unregelmäßig, sehr schnell → Präexzitation. Keine AV-Blocker — und auch kein Amiodaron.

24 Stunden, nicht 48 — die Zeitgrenze für die Kardioversion ohne Antikoagulation wurde 2024 halbiert.

CHA₂DS₂-VA, nicht mehr VASc — das Geschlecht zählt seit 2024 nicht mehr mit.

Immer die Ursache suchen — Vorhofflimmern ist oft Symptom.

Der Ursprung liegt in den Lungenvenen — deshalb ist die Pulmonalvenenisolation der Eckpfeiler der Ablation.

Das Herzohr ist die Thrombusquelle — Antikoagulation ist keine Nebensache.

Therapie

Die wichtigsten Medikamente

Erwachsene, präklinisch und in der Akutversorgung. Auswahl richtet sich nach Stabilität, Dauer und Begleiterkrankungen — und folgt der lokalen SOP.

Stabil · schnelle ÜberleitungMetoprolol
Eingeschränkte PumpfunktionAmiodaron
Reserve · wirkt langsamDigoxin
Instabil — sofortElektr. Kardioversion
MetoprololFrequenzkontrolle
Dosis i.v.
2,5–5 mg über 2 min
Wiederholung
bis 3 × alle 5 min
Maximum
15 mg
Wirkeintritt
5 min
Erste Wahl bei stabilem Patienten mit schneller Überleitung. Nicht bei dekompensierter Herzinsuffizienz, Asthma-Exazerbation oder Hypotonie.
Klasse IIa · Ziel < 110/minESC AF 2024verifiziertesc-af-2024-rate-ziel-110
AmiodaronFrequenz & Rhythmus
Aufsättigung
300 mg i.v.
Dauer
über 30–60 min
Erhaltung
900–1200 mg / 24 h
Zugang
möglichst zentral
Vorteil bei eingeschränkter Pumpfunktion. Cave 1: Kann in den Sinusrhythmus konvertieren — bei Dauer über 24 Stunden oder unklarem Beginn Thrombusrisiko bedenken. Cave 2: nicht bei präexzitiertem Vorhofflimmern — siehe Warnung unten. Praxishinweis: Die Aufsättigung wird üblicherweise in 250 ml Glukose 5 % verdünnt — gängige Fachinformations-Praxis, keine Angabe der Leitlinientabelle.
Dosistabelle · ohne KlasseESC AF 2024verifiziertesc-af-2024-pharm-kv-dosen
Ohne LeitlinienbelegTrägerlösung G5 % · Fachinformationredaktionell · zu prüfen
DigoxinReserve
Initial i.v.
0,25–0,5 mg
Wiederholung
0,25 mg alle 6 h
Maximum 24 h
1,5 mg
Wirkeintritt
30–60 min
Nur zweite Wahl — wirkt langsam und versagt bei Sympathikusaktivierung. Geringe therapeutische Breite, Vorsicht bei Niereninsuffizienz und Hypokaliämie.
Elektrische Kardioversionbei Instabilität
Modus
SYNCHRONISIERT
Energie
biphasisch, maximale feste Energie
Nicht
niedrig eskalierend
Vorbereitung
Analgosedierung
Bei Schock, Synkope, Myokardischämie oder akuter Herzinsuffizienz. Synchronisation prüfen — unsynchronisierter Schock kann Kammerflimmern auslösen.
Klasse I · Level CESC AF 2024verifiziertesc-af-2024-ecv-instabil
Evidenzaussage · ohne KlasseESC AF 2024verifiziertesc-af-2024-kv-biphasisch-maxenergie
Ohne LeitlinienbelegJoule-Zahlen · Quelle ERC, noch nicht geprüftredaktionell · zu prüfen
Cave · präexzitiertes Vorhofflimmern

Breite, unregelmäßige, sehr schnelle Komplexe sprechen für eine akzessorische Leitungsbahn. Der AV-Knoten ist hier die einzige Struktur, die die Überleitung noch bremst. Wer ihn blockiert, nimmt die letzte Bremse heraus: Die Vorhoferregung läuft dann ungefiltert über die Bahn in die Kammer. Folge ist ein Frequenzanstieg bis zum Kammerflimmern.

Kontraindiziert sind deshalb alle AV-blockierenden Substanzen — Adenosin, Verapamil, Diltiazem, Betablocker und Digoxin.

Auch Amiodaron gehört dazu. Es gilt bei präexzitiertem Vorhofflimmern als potenziell schädlich, weil es den AV-Knoten stärker bremst als die akzessorische Bahn. Die Karte oben gilt hier nicht.

Mittel der Wahl ist die elektrische Kardioversion, synchronisiert.

AdenosinVerapamilDiltiazemBetablockerDigoxinAmiodaron
Die eine Frage, die alles entscheidet: breit, unregelmäßig und sehr schnell? Dann kein Medikament, das den AV-Knoten bremst — auch kein Amiodaron.
Vor Anwendung prüfen. Dosierungen ersetzen keine ärztliche Anordnung und keine gültige lokale SOP. Kontraindikationen, Nierenfunktion, Begleitmedikation und Vorerkrankungen individuell berücksichtigen.
Wichtiger Hinweis: STATUS3 dient der Aus- und Fortbildung und ist keine verbindliche Handlungsanweisung. Maßgeblich sind die aktuelle Leitlinie, die ärztliche Anordnung und die gültige lokale SOP. Dosierungen und Algorithmen sind vor jeder Anwendung zu prüfen. Die Nutzung erfolgt in eigener fachlicher Verantwortung. Stand dieses Kapitels: Juli 2026.