◆ Teil III · Kardiozirkulatorisch KAP. III.3
Akutes Koronarsyndrom — ACS / STEMI
Kernbotschaft: Zeit ist Myokard. 12-Kanal-EKG in ≤ 10 min. STEMI → sofortige Reperfusion. Der EKG-Befund entscheidet die Strategie.
◎ Lernziele
- STEMI im 12-Kanal-EKG anhand der ESC-Kriterien sicher erkennen.
- STEMI vs. NSTE-ACS unterscheiden und die richtige Reperfusions-/Invasivstrategie samt Zeitfenster wählen.
- die initiale Pharmakotherapie (ASS, P2Y12, Antikoagulation, Analgesie) korrekt anwenden.
1 Pathophysiologie kompakt
STEMI
- Komplette thrombotische Koronarokklusion
- Transmurale Ischämie → ST-Hebung
- Myokard stirbt ab ~20 min — jede Minute zählt
NSTE-ACS
- Subtotale Obstruktion / instabiler Plaque
- NSTEMI (Troponin ↑) vs. instabile Angina (Troponin normal)
- Risikostratifizierung steuert Timing
2 Erkennen — EKG & Troponin
STEMI-Kriterien (neue ST-Hebung am J-Punkt, ≥ 2 benachbarte Ableitungen)
| Ableitungen | Schwellenwert | Hinweis |
|---|---|---|
| V2–V3, Männer ≥ 40 J | ≥ 2 mm | Männer < 40 J: ≥ 2,5 mm |
| V2–V3, Frauen | ≥ 1,5 mm | — |
| alle übrigen Ableitungen | ≥ 1 mm | in ≥ 2 benachbarten |
| V7–V9 (posterior) | ≥ 0,5 mm | bei V. a. Hinterwand |
⚠
STEMI-Äquivalente — nicht übersehen
- Neuer/vermuteter Linksschenkelblock mit typischer Klinik
- Streng posteriorer Infarkt (ST-Senkung V1–V3 → V7–V9 ableiten)
- Hauptstamm / „de-Winter"-T-Wellen · Wellens-Zeichen
Troponin: hochsensitives Troponin nach 0 h / 1 h- (oder 0 h / 2 h-)Algorithmus. Ein normaler Einzelwert schließt ACS nicht aus — Dynamik entscheidet. Bei eindeutigem STEMI: Reperfusion nicht auf Troponin warten.
3 Zwei Wege — Strategie nach EKG
Das EKG teilt das ACS in zwei Behandlungspfade — analog zu „schockbar / nicht-schockbar":
STEMI
ST-Hebung / Äquivalent · Symptome < 12 h
Sofortige Reperfusion — Zeitziel ab STEMI-Diagnose
Primär-PCI bevorzugt, wenn < 120 min bis PCI möglich
PCI-fähig < 120 min nicht erreichbar → Fibrinolyse < 10 min, dann Verlegung ins PCI-Zentrum
Voranmeldung Herzkatheter · direkt in HKL
NSTE-ACS
keine persistierende ST-Hebung
Risikostratifizierung (Klinik, EKG-Dynamik, Troponin, GRACE)
Sehr hohes Risiko → sofort invasiv < 2 h (wie STEMI)
Hohes Risiko (NSTEMI, dyn. ST/Troponin, GRACE > 140) → < 24 h
Kein routinemäßiges P2Y12-Pretreatment, wenn früh-invasiv geplant
▲ STEMI: Uhr läuft ab Diagnose — PPCI < 120 min oder Lyse < 10 min ▲
4 Reperfusion — Entscheidungsbaum STEMI
STEMI-Diagnose (EKG ≤ 10 min) · Symptome < 12 h
PPCI < 120 min nach Diagnose möglich?
JA
Primär-PCI · Draht < 90 min
NEIN
Lyse < 10 min → dann Verlegung
Symptome > 12 h + anhaltende Ischämie/Instabilität → dennoch PPCI
5 Initiale Pharmakotherapie
Erwachsene. Immer gegen ESC 2023 / lokale SOP prüfen. Medikamente nie vor der Reperfusion priorisieren.
ASS Thrombozytenhemmer
- Loading
- 150–300 mg p.o.
- i.v.-Alt.
- 75–250 mg
- Erhaltung
- 75–100 mg/d
- Timing
- sobald ACS-Verdacht
P2Y12-Hemmer DAPT
- Ticagrelor
- 180 mg LD
- Prasugrel
- 60 mg LD
- Clopidogrel
- 300–600 mg (Reserve/OAK)
- Dauer
- i.d.R. 12 Mon.
Antikoagulation periprozedural
- UFH
- 70–100 IE/kg i.v.
- Alt.
- Enoxaparin · Bivalirudin
- Timing
- periinterventionell
- Steuerung
- durch HKL
O₂ · Analgesie · Nitrat symptomatisch
- O₂
- nur SpO₂ < 90 %
- Analgesie
- Opioid titriert i.v.
- Nitrat
- bei Schmerz / RR ↑
- Cave Nitrat
- RV-Infarkt · PDE5 · Hypotonie
⚠
„MONA" ist überholt
- O₂ nur bei Hypoxie (SpO₂ < 90 %) — Hyperoxie schadet
- Morphin verzögert die P2Y12-Resorption — zurückhaltend, titriert
- Prasugrel kontraindiziert bei St. n. Schlaganfall/TIA; Vorsicht ≥ 75 J oder < 60 kg
6 Pitfalls, Retrieval & Take-Home
⛒
RED FLAGS
- Kein EKG in den ersten 10 min bei Thoraxschmerz
- Hinterwand-/posteriorer STEMI übersehen (V7–V9 nicht abgeleitet)
- Reperfusion verzögert, um auf Troponin zu warten
- Inferiorer STEMI + Hypotonie → RV-Infarkt: keine Nitrate, Volumen
⚠
PITFALLS
- Routine-O₂ bei normaler Sättigung · großzügiges Morphin
- P2Y12-Pretreatment bei NSTE-ACS trotz geplanter Frühinvasivität
- PPCI-Zeitfenster (120 min) falsch kalkuliert → Lyse verpasst
✎ Recall
Bis wann PPCI statt Lyse — und ab wann Lyse?
PPCI, wenn sie < 120 min nach STEMI-Diagnose möglich ist. Sonst Fibrinolyse < 10 min, dann Verlegung ins PCI-Zentrum.
Wann bekommt ein ACS-Patient O₂?
Nur bei SpO₂ < 90 % (oder Atemnot/Schock). Routine-O₂ ist obsolet.
Sehr-hohes-Risiko-NSTE-ACS — welches Zeitfenster?
Sofort invasiv < 2 h, wie ein STEMI (z. B. hämodynamische/rhythmische Instabilität, refraktäre Angina).
✔
TAKE-HOME
- EKG in ≤ 10 min — der Befund steuert alles.
- STEMI: PPCI < 120 min, sonst Lyse < 10 min. „Zeit ist Myokard."
- DAPT = ASS + P2Y12 (Ticagrelor/Prasugrel), Antikoagulation periprozedural.
- O₂ nur bei Hypoxie · Morphin zurückhaltend · Nitrate nicht bei RV-Infarkt.